Allgemeine Geschäftsbedingungen

NUTZUNGSBEDINGUNGEN
Segurio Online-Services und Versicherungsmakler GmbH bietet als Versicherungsvertreter der
ERGO Versicherung AG
Viktoriaplatz 2
40198 Düsseldorf
unter www.segurio.com ein Onlineportal (Segurio Portal) zum Abschluss und zur Verwaltung von Versicherungsverträgen an.
Sie können das Segurio Onlineportal entweder direkt oder über den Account eines von Ihnen beauftragten Versicherungsvermittlers nutzen. Durch Registrierung im Segurio Onlineportal kommt zwischen Ihnen und Segurio Online-Services und Versicherungsmakler GmbH (Segurio) ein Nutzungsvertrag zustande.
1.Geltungsbereich
1.1. Diese Nutzungsbedingungen regeln ausschließlich die Durchführung Ihres Vertragsverhältnisses mit der Segurio Online-Services und Versicherungsmakler GmbH als Softwarenutzer des Segurio Portals.
1.2. Die Kommunikation mit Segurio kann direkt über das Segurio Onlineportal oder unter service@segurio.com oder montags bis freitags von 8:00 bis 20:00 Uhr telefonisch unter +43 720 230413 erfolgen.
1.3. Bei mündlichen oder telefonischen Vorbringen wird Ihnen eine Nummer des Geschäftsfalles zugeteilt, über die das Vorbringen nachvollzogen werden kann.
1.4. Soweit Eingaben telefonisch erfolgen, die eine bestimmte Form oder die Einhaltung einer Frist erfordern, sind diese später schriftlich oder per E-Mail unter Angabe der Ihnen zugeteilten Nummer des Geschäftsfalles zu bestätigen. Für die Wahrung von Fristen gegenüber der ERGO Versicherung AG ist das Datum der Eingabe maßgeblich.
1.5. Ist eine Eingabe über die Segurio App bzw. das Segurio Portal störungsbedingt unmöglich, können Vertragshandlungen auch schriftlich vorgenommen oder telefonisch vorgemerkt werden. Im Falle einer telefonischen Vormerkung zählt – soweit nichts anderes nachweisbar ist - das Datum des Aktenvermerks bei Segurio.
1.6. Wenn Sie das Segurio Portal nutzen ist es möglich, dass Sie gleichzeitig auch Leistungen und Dienste von anderen Anbietern in Anspruch nehmen (wie z. B. Versicherungsmakler, Netzanbieter, Mobilfunkanbieter, etc.). Die Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter unterliegt den Geschäftsbedingungen dieser Anbieter. Wenn Sie Segurio einen Vermittlungsauftrag hinsichtlich eines Versicherungsvertrags erteilt haben, unterliegt dieser gesonderten Bedingungen.
2.Segurio
2.1. Um das Segurio Portal nutzen zu können, müssen Sie sich zuerst im Portal registrieren und ein Nutzerkonto einrichten. Durch Ihre Registrierung kommt zwischen Ihnen und der Segurio Services GmbH ein Nutzungsvertrag zustande, dessen Durchführung in diesen Nutzungsbedingungen geregelt wird. Ihr Vertragsverhältnis mit Segurio unterliegt diesen Nutzungsbedingungen sowie der Segurio Datenschutzerklärung. Nutzungsbedingungen und Datenschutzerklärung stehen Ihnen in jeweils aktueller Form auf der Segurio Homepage unter www.segurio.com sowie in Ihrem persönlichen Nutzerbereich des Segurio Portals jederzeit zur Verfügung.
2.2. Wenn Sie sich bei Segurio registrieren, ändert sich dadurch am Inhalt Ihrer bestehenden Versicherungsverträge nichts.
2.3. Sämtliche im Segurio Portal dargestellten Inhalte wie Texte, Grafiken, Logos, Bilder, etc. sind immaterialgüterrechtlich geschützt und Eigentum von Segurio oder sonstiger Dritter. Durch die Nutzung des Segurio Portals gehen keinerlei Rechte auf Sie über. Sie verpflichten sich daher, die über das Segurio Portal angebotenen Dienste nur deren Zweck entsprechend zu verwenden. Sie dürfen Segurio, die darin angebotenen Dienste und die dazu von Segurio eingesetzte Software (oder Teile davon) weder verändern, bearbeiten, kopieren, lizenzieren, mit anderer Software verknüpfen, in eigene Leistungen integrieren oder anderweitig verwerten.
2.4. Sie sind für die sichere Aufbewahrung der Zugangsdaten (Login, Passwort, etc.) Ihres Nutzerkontos zuständig. Gegenüber Segurio gilt jede Handlung, die unter Angabe Ihrer Zugangsdaten vorgenommen wird, als durch Sie vorgenommen. Wir empfehlen daher, Ihre Zugangsdaten vertraulich zu behandeln. Bei Missbrauchsverdacht müssen Sie uns umgehend darüber informieren.
2.5. Segurio kann jederzeit und ohne vorgängige Ankündigung Aktualisierungen oder Updates des Segurio Portals durchführen und ist jederzeit berechtigt, die in Zusammenhang mit Segurio angebotenen Dienstleistungen zu ändern oder einzustellen.
2.6. Segurio sowie allenfalls mit der Serviceleistungen beauftragte Dritte erfüllen die gesetzlich für die Gewerbeausübung vorgesehenen Voraussetzungen. Segurio ist verpflichtet, sämtliche an den Betrieb des Segurio Portals geknüpften datenschutzrechtlichen Anforderungen zu erfüllen. Im Fall der Beauftragung von Dritten ist wird Segurio alle erforderlichen Verpflichtungen auch auf diese überbinden.
3.Mitwirkungspflicht
3.1. Sie sind als Nutzer. des Segurio Portals zur wahrheitsgemäßen Mitteilung Ihrer Nutzerdaten verpflichtet.
3.2. Das Segurio Portal ist widmungsgemäß zur Verwaltung Ihrer Versicherungsverträge und zur Inanspruchnahme der angebotenen Dienstleistungen Dritter zu verwenden. Bei einem Verstoß gegen diese Nutzungsbedingungen können Ihnen die Zugriffsrechte auf das Segurio Portal jederzeit entzogen werden.
4.Haftung
4.1. Die Haftung von Segurio ist auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit sowie auf gesundheitliche Schäden beschränkt.
4.2 Segurio ist bemüht, Ihnen das Segurio Portal bestmöglich zugänglich zu machen. Wir können aber nicht garantieren, dass Sie das Segurio Portal jederzeit erreichen können. Für Störungen des Portals die außerhalb unserer Sphäre liegen, wie bspw. einem möglichen Ausfall von Telekommunikationsverbindungen, kann – soweit in diesen Nutzungsbedingungen michts anderes geregelt ist - keine Haftung übernommen werden.
4.4. Segurio bemüht sich immer um Aktualität und Genauigkeit aller übermittelter Informationen. Soweit Informationen von Dritten im Segurio Portal bereitgestellt werden. (z. B. durch Links auf andere Webseiten), kann für deren Inhalte keine Haftung übernommen werden.
4.5. Insbesondere in Zusammenhang mit der elektronischen Datenverarbeitung können auch externe Dienstleister – beispielsweise Serveranbieter – beauftragt werden. Einzelheiten entnehmen Sie bitte der Datenschutzerklärung unter: www.segurio.com
Die Segurio Online-Services und Versicherungsmakler GmbH haftet für das Verschulden beauftragter Dienstleister wie für eigenes.
5.Elektronische Kommunikation und Vertragsabschlüsse
5.1. Mit Ihrer Registrierung im Segurio Portal haben Sie der elektronischen Kommunikation mit Segurio zugestimmt. Soweit gesetzlich möglich und im Segurio Portal vorgesehen, können Sie die im Segurio Portal angebotenen Verträge über die elektronische Unterschriftsfunktion abschließen.
5.2. Sie erklären sich damit einverstanden, dass im Rahmen der Nutzung von Segurio elektronische Kommunikation und elektronischen Zustimmungen – soweit gesetzlich nichts Anderes erforderlich ist – der Schriftform gleichgestellt sind.
5.3. Segurio kann Ihnen jederzeit Nachrichten an Ihr internes Postfach in der Segurio App bzw. dem Segurio Portal zustellen.
Auskunftsanspruch
Allgemeines Recht: Ihr Nutzungsvertrag mit Segurio unterliegt österreichischem Recht.
Geltungserhalt
Sollten einzelne Bestimmungen dieser Bedingungen unwirksam oder nichtig sein oder werden, so berührt dies die Gültigkeit der übrigen Bestimmungen bzw des Nutzungsvertrages nicht.

KUNDENINFORMATION & ALLGEMEINE GESCHÄFTSBEDINGUNGEN (04/2019)
1.Geltungsbereich
1.1. Mit Ihrer Registrierung im Segurio Portal kommt zwischen Ihnen und der Segurio online- und Versicherungsmakler GmbH (Segurio) ein Benutzungsvertrag zustande, der den Segurio Nutzungsbedingungen unterliegt.
1.2. Die Verarbeitung der von Ihnen eingegebenen Daten erfolgt nach Maßgabe der Segurio Datenschutzerklärung.
1.3. Darüber hinaus können Sie Segurio über das Segurio Portal einen Vermittlungsauftrag erteilen (sofern Sie einen besonderen über das online verfügbare Angebot hinausgehenden Versicherungsschutz wünschen) oder einen Beratungsvertrag vereinbaren, die gegebenenfalls diesen AGB unterliegen. Sofern es zu keiner gesonderten Vereinbarung kommt, besteht zwischen Ihnen und Segurio kein über die Nutzung des Segurio Portals hinausgehendes Vertragsverhältnis.
1.4. Die vorliegenden Kundeninformationen & AGB Informieren Sie in allgemeiner Form über Segurio und gelten darüber hinaus im Falle eines erteilten Vermittlungsauftrags bzw. Beratungsvertrags. Sofern kein Vertragsverhältnis zwischen Ihnen und Segurio zustande kommt, wird in diesen AGB ausschließlich erläutert, untr welchen Voraussetzungen Versicherungsschutz zwischen Ihnen und den unten angeführten Versicherern zustande kommen kann.
2.Kundeninformationen
2.1. Segurio stellt über die Segurio Homepage das Segurio Portal zur elektronischen Versicherungsvermittlung und Verwaltung der vermittelten Versicherungsverträge zur Verfügung. Segurio vermittelt die Abschlüsse von Versicherungsverträgen über das Segurio Portal als selbstständiger Versicherungsvermittler in der Form Versicherungsagent und Handelsvertreter folgender Versicherer:
ERGO Versicherung AG
Viktoriaplatz 2
40198 Düsseldorf
Gewerbeberechtigung: Segurio ist unter Nr. 30668522 im österreichischen Gewerberegister (GISA) registriert.  Informationen zur Gewerbeberechtigung finden Sie unter: www.gisa.gv.at Die gewerbliche Tätigkeit von Segurio unterliegt der Gewebeaufsicht der Magistragsabteilung 63, Wipplinger Straße 6-8, 1010 Wien.
2.2. Bei der Tätigkeit der Versicherungsvermittlung handelt es sich um das Anbieten, Vorschlagen oder Durchführen anderer Vorbereitungsarbeiten zum Abschließen von Versicherungsverträgen oder das Abschließen von Versicherungsverträgen oder das Mitwirken bei deren Verwaltung und Erfüllung, insbesondere im Schadensfall.
Angeboten werden ausschließlich Versicherungsverträge der angeführten Versicherer. Segurio ist als selbstständiger Versicherungsagent bevollmächtigt, im Namen und für Rechnung der angeführten Versicherer Versicherungsverträge abzuschließen.
Sie entscheiden als Kunde selbstständig durch Auswahl eines der auf Segurio Portal angebotenen Versicherungsprodukte sowie durch eigene Angaben, welche Sachen mit welcher Versicherungssumme versichert werden sollen. Soweit keine abweichende Vereinbarung in geschriebener Form getroffen wird, beschränkt sich die von Segurio erbrachte Leistung nur auf eine auf Kundenanfrage vermittelte Versicherungsdeckung im Rahmen der von den angeführten Versicherern angebotenen Produkte.
2.3. Sofern Sie eine Beratung zu den von Segurio angebotenen Verträgen wünschen, wenden Sie sich bitte einfach an: E-Mail: service@segurio.com
Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir Sie als Versicherungsagent ausschließlich zu den von uns angebotenen Versicherunghsprodukten beraten können. Sofern im Einzelnen eine Beratung vereinbart wurde, erstellt Segurio binnen angemessener Zeit eine individuelle Risikoanalyse sowie ein passendes Deckungskonzept, auf dessen Grundlage bei Bedarf Empfehlungen abgegeben werden. Risikoanalyse und Deckungskonzept basieren ausschließlich auf Ihren Angaben und umfassen jeweils nur den beauftragten Umfang (die jeweiligen Versicherungssparten). Bei unrichtigen oder unvollständigen Informationen ist das Ausarbeiten eines angemessenen Deckungskonzepts nicht möglich.
2.4. Bei Beschwerden über unsere Vermittlungstätigkeit wenden Sie sich bitte einfach direkt an uns unter den zuvor angeführten Kontaktdaten oder an das Bundesministerium für Wissenschaft, Forschung und Wirtschaft, Abt I/7, Stubenring 1, 1010 Wien
2.5. Bei Streitigkeiten stehen Ihnen folgende online-Schlichtungsstellen zur Verfügung:
Schlichtungsstelle für Verbrauchergeschäfte in Österreich: www.verbraucherschlichtung.at
Online Streitbeilegungsstelle der europäischen Kommission: www.ec.europa.eu
Es besteht keine Verpflichtung, an Verfahren vor Schlichtungsstellen teilzunehmen. Über die Teilnahme wird jeweils im Einzelfall entschieden.
2.6. Die Segurio Online-Services und Versicherungsmakler GmbH hält weder eine qualifizierte wirtschaftliche Beteiligung an einem Versicherungsunternehmen – noch sind Versicherungsunternehmen an der Segurio Online-Services und Versicherungsmakler GmbH beteiligt.
2.7. Unsere Tätigkeit wird durch Provisionen vergütet, die ausschließlich vom vertragschließenden Versicherungsunternehmen getragen werden und in der Prämie der vermittelten Verträge enthalten sind. Darüber hinaus fallen für Sie keine weiteren Kosten oder Gebühren an. Die Registrierung und Nutzung der Segurio Segurio Portal ist kostenlos.
3.Mitwirkungspflichten
3.1. Sie haben bei Inanspruchnahme des Segurio Portals die zum Abschluss eines Versicherungsvertrages, beziehungsweise die für eine Beratung notwendigen Informationen richtig und vollständig anzugeben. Als notwendig gelten alle Informationen, nach denen wir oder die jeweiligen Versicherer ausdrücklich fragen.
3.2. Sie haben Segurio darüber hinaus vor Vertragsabschluss alle Umstände über die zu versichernde Sache, die für die Übernahme eines Risikos durch den Versicherer erheblich sein können, anzuzeigen. Diesbezügliche Angaben können unter Punkt 2 „Versichertes Objekt“ in der Spalte „Beschreibung“ gemacht werden.
3.3. Treten nach Abschluss des Versicherungsvertrages Umstände ein, die zur Erhöhung des versicherten Risikos führen, haben Sie diese Umstände unverzüglich nach Kenntnisnahme gegenüber Segurio oder dem Versicherer anzuzeigen.
3.4. Sofern erforderlich, sind Sie verpflichtet, Risikobesichtigungen durch Segurio oder den jeweiligen Versicherer nach vorheriger Verständigung und Terminabsprache zu ermöglichen, wenn notwendig selbst daran teilzunehmen und auf besondere Gefahren von sich aus hinzuweisen.
4.Schadenregulierung
4.1. Versicherungsfälle sind unverzüglich bei Segurio anzuzeigen. Segurio fungiert auf Wunsch bei der Bearbeitung des gemeldeten Versicherungsfalls als Bindeglied zwischen Ihnen und dem Versicherer. Der Versicherer kann allerdings jederzeit auch in direkten Kontakt mit Ihnen treten.
4.2. Welches Ereignis jeweils als Versicherungsfall gilt, ergibt sich aus dem jeweiligen Versicherungsvertrag.
4.3. Mitteilungen von Segurio über den Erhalt einer Anzeige des Versicherungsfalls gelten nicht als Leistungs- bzw. Deckungszusage des Versicherers.
4.4. Leistungs- bzw. Deckungszusagen, erfolgen ausschließlich in geschriebener Form. Segurio ist nicht bevollmächtigt, mündliche Deckungszusagen namens der von Segurio vertretenen Versicherer zu erteilen.
5.Haftung
5.1. Vermittelte Versicherungsverträge kommen zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherer zustande. Segurio haftet als Versicherungsagent nicht für die Verpflichtungen des Versicherers aus dem Versicherungsvertrag.
5.2. Die Haftung von Segurio oder durch Erfüllungsgehilfen verschuldeter fahrlässiger Pflichtverletzungen ist auf die Summe begrenzt, die jeweils im Rahmen der aufrechtzuerhaltenden Pflichtversicherung für Versicherungsvermittler gesetzlich nach § 137c GewO vorgegeben ist.
5.3. Die Haftung der gesetzlichen Haftpflichtversicherung ist derzeit der Höhe nach auf einen Betrag von 1.250.000 EUR je Schadensfall begrenzt. Die jährliche Gesamtleistung für Vermögensschäden beträgt 1.850.000 EUR (Stand 4/2019).
5.4. Soweit im Einzelfall aus Ihrer Sicht das Risiko eines höheren Schadens besteht, kann – je nach Risiko –- eine erhöhte Haftpflichtdeckung vereinbart werden. Die aus einer vereinbarten Erhöhung resultierenden Kosten sind gegebenenfalls von Ihnen zu tragen.
5.5. Bei Schadenersatzansprüchen die aus vorsätzlichem oder grob fahrlässigem Handeln resultieren oder die körperliche Schäden zur Folge haben gelten keine Haftungsbeschränkungen.
6.Kündigung
6.1. Sie können jederzeit durch die entsprechende Funktion im Administrationsbereich in „Mein Segurio“ (User-Zone) Ihr Benutzerprofil auf der Segurio Portal löschen. Darüber hinaus kann Ihr Benutzerprofil auch nach Maßgabe der Segurio Nutzungsbedingungen von Segurio gelöscht werden.
6.2. Nach einer Löschung des Benutzerprofils können Sie Segurio nicht mehr zur Vertragsverwaltung nutzen. Der Versicherer behält sich unabhängig davon, ob eine Kündigung des Benuutzerprofils durch Sie oder durch Segurio erfolgt, das Recht vor, eine weitere Verlängerung der laufenden Versicherungsverträge abzulehnen.
7.Elektronische Kommunikation
7.1. Sie bestätigen, dass Sie über einen regelmäßigen Zugang zum Internet und die technischen Einrichtungen verfügen, um die Vertragsunterlagen und sonstigen Informationen des Versicherers bzw. von Segurio per E-Mail zu empfangen, dauerhaft abzuspeichern und laufend wiederzugeben.
7.2. Sie erklären sich ausdrücklich damit einverstanden, dass die vorvertraglichen und vertraglichen Unterlagen (z.B. Versicherungsschein, Versicherungsbedingungen und sonstige den Vertrag betreffende Informationen) im Zusammenhang mit dem beantragten Versicherungsprodukt an das auf www.segurio.com eingerichtetes, personalisierte Benutzerprofil übermittelt werden können.
7.3. Ungeachtet der vereinbarten elektronischen Kommunikation haben sowohl Sie als auch der Versicherer bzw. Segurio das Recht, notwendige Erklärungen und Informationen auf Papier zu übermitteln. Als Zustelladresse gilt die jeweils aktuell unter Mein Segurio bekanntgegebene Anschrift.
7.4. Sie können die Zustimmung zur elektronischem Kommunikation jederzeit widerrufen. Für den Fall eines Widerrufs behalten sich Ihre Versicherer vor, die online abgeschlossenen Versicherungsverträge nicht mehr über die nächste Versicherungsperiode hinaus zu verlängern.
8.Allgemeine Bestimmungen
8.1. Vertragssprache ist die im Benutzerkonto ausgewählte Sprache.
8.2. Die Unwirksamkeit einzelner Bestimmungen lässt die Geltung der übrigen Bestimmungen der AGB unberührt. An die Stelle der unwirksamen Klausel tritt eine wirksame Klausel, welche der unwirksamen Klausel nach deren Sinn und Zweck wirtschaftlich und rechtlich am nächsten kommt. Dies gilt sinngemäß auch für den Fall einer Lücke in den Bestimmungen.
8.3. Auf alle Rechtsverhältnisse zwischen Segurio und Ihnen als Kunden von Segurio findet österreichisches Recht unter Ausschluss der Verweisnormen des IPR bzw. des UN-Kaufrechtsübereinkommens Anwendung.
8.4. Diesen AGB abweichende oder ergänzende Regelungen werden nur dann Vertragsbestandteil, wenn dies von Segurio ausdrücklich in geschriebener Form bestätigt wurde.
9.Rücktritt vom Beratungsvertrag oder Vermittlungsauftrag
9.1. Sofern Sie einen Beratungsvertrag vereinbart oder einen Vermittlungsauftrag erteilt haben, können sie hiervon jederzeit kostenfrei und ohne Angabe von Gründen zurücktreten. Senden Sie hierzu einfach Ihre Rücktrittserklärung an: E-Mail: service@segurio.com
Alternativ können Sie auch durch Löschung Ihres Nutzerkontos von einem Beratungsvertrag oder erteilten Vermittlungsauftrag zurücktreten.
9.2. Im Fall eines Rücktritts wird keine Empfehlung zum Versicherungsschutz angeboten bzw. kein Versicherungsvertrag angeboten oder in Ihrem Namen vermittelt. An Ihren bestehenden Versicherungsverträgen ändert sich durch einen Rücktritt von einem Beratungsvertrag bzw. Vermittlungsauftrag grundsätzlich nichts. Erklären Sie den Rücktritt durch Lösung Ihres Benutzerkontos, behält sich der jeweilige Versicherer vor, den Versicherungsvertrag anschließend nicht mehr über die nächste Versicherungsperiode hinaus zu verlängern.
10.Vertragsrücktritt durch den User
Sie können jederzeit durch die entsprechende Funktion im Administrationsbereich in „Mein Segurio“ (User-Zone) vom abgeschlossenen Vertrag zurücktreten. Der Rücktritt wird mit Ende des Monats gültig in welchem der Rücktritt vom User bekanntgegeben wurde. Im Falle der Kündigung einer Versicherung durch Risikowegfall wird die für den laufenden Monat geleistete Versicherungsprämie gegen die Administrationskosten gegenverrechnet und nicht rückerstattet. 
11.Rücktritt vom Versicherungsvertrag bei Vertragsabschluss (im Fernabsatzweg)
(1) Sie können von Ihrem Versicherungsvertrag innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in geschriebener Form (z. B. Brief, E-Mail) zurücktreten.
(2)  Die Rücktrittsfrist beginnt mit dem Tag des Vertragsabschlusses. Haben Sie die Vertragsbedingungen und Vertriebsinformationen erst nach Vertragsabschluss erhalten, so beginnt die Rücktrittsfrist mit dem Erhalt aller der Bedingungen und Informationen.
(3) Die Rücktrittserklärung kann an Ihren jeweiligen Versicherer oder alternativ per E-Mail an: sevice@segurio.com gerichtet werden.
Zur Wahrung der Rücktrittsfrist reicht es aus, dass Sie die Rücktrittserklärung vor Ablauf der Rücktrittsfrist absenden.
(4) Mit dem Rücktritt enden ein allfällig bereits gewährter Versicherungsschutz und Ihre künftigen Verpflichtungen aus dem Versicherungsvertrag. Für die Zeit, in der Deckung aus dem Versicherungsvertrag bestand, steht dem Versicherer eine der Deckungsdauer entsprechende Prämie zu. Wenn Sie bereits darüber hinausgehende Prämien an den Versicherer geleistet haben, sind diese Ihnen ohne Abzüge zurückzuzahlen.
(5) Ihr Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen Monat, nachdem Sie den Versicherungsschein einschließlich dieser Belehrung über das Rücktrittsrecht erhalten haben.
(6) Innerhalb der Rücktrittsfrist darf mit der Erfüllung des Vertrags erst nach Ihrer ausdrücklichen Zustimmung begonnen werden.
Allgemeines Muster für eine Rücktrittserklärung:
Sie können für einen Rücktritt vom Versicherungsvertrag oder einem Beratungsauftrag bzw Vermittlungsauftrag das folgende Muster verwenden:
[Adresse Versicherer oder Segurio]
Hiermit trete(n) ich/wir (*) von dem von mir/uns (*) vereinbarten Dienstleitung
(zB. Portalnutzungsvertrag oder Versicherungsvertrag Polizze Nr. ________________ (*) vom [Datum]) zurück.
Name
Anschrift
Unterschrift (nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum
(*) unzutreffendes streichen.

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